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  • Dr. Luis Moreira Del Pozo

Fractura de Tobillo


Una fractura es la quebradura parcial o completa de un hueso. En el tobillo, las fracturas afectan los extremos lejanos o distales de la tibia, el peroné o ambos huesos. La tibia es el hueso de la canilla y se ubica en el costado interno, o medio, de la pierna. El peroné se ubica en el costado externo, o lateral, de la pierna. Los extremos distales de los huesos de la tibia y el peroné también se conocen como maléolo medial y lateral, respectivamente.

Imagen de rayos X de una fractura de tobillo

Algunas fracturas distales de tibia pueden afectar la parte trasera o posterior del hueso, que también se conocen como fracturas maleolares posteriores. Las fracturas de tobillo pueden variar de lesiones de avulsión menos serias (pedazos pequeños de hueso que fueron sacados) a quebraduras graves dramáticas. Algunas fracturas también pueden implicar lesiones en ligamentos importantes del tobillo que mantienen al tobillo en su posición normal. Las fracturas de tobillo se producen generalmente cuando el tobillo se tuerce hacia adentro o afuera.

¿Cuáles son los síntomas de una fractura de tobillo?

Uno o todos los signos y síntomas siguientes pueden presentarse con una fractura de tobillo:

  • Dolor en el sitio de la fractura, que se puede extender desde el pie a la rodilla.

  • Hinchazón que puede aparecer a lo largo de la pierna o estar más localizada en el tobillo.

  • Pueden aparecer ampollas sobre la zona fracturada. Un cirujano ortopédico en pies y tobillo debe tratar esos síntomas de inmediato.

  • Aparición de hematomas.

  • Capacidad para caminar disminuida. Si la fractura es menos grave, es posible caminar o soportar peso sobre el tobillo. Nunca se confíe en probar si puede caminar para determinar si el tobillo está fracturado.

  • Huesos que sobresalen a través de la piel. Esta afección se conoce como fractura expuesta de tobillo. Estos tipos de fracturas de tobillo requieren tratamiento inmediato para evitar problemas, como una infección.

La mayoría de los pacientes con fracturas de tobillo son tratados en una sala de emergencia o en el consultorio de un médico. Se puede tomar una radiografía del tobillo dañado para determinar el aspecto de la fractura, qué huesos se quebraron y qué tan separados o desplazados están, así como también para averiguar el estado del hueso en sí. La radiografía ayudará a determinar el tratamiento correspondiente.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

Elevación y colocación de hielo

Generalmente se observa hinchazón después de una fractura de tobillo. Si se limita la cantidad de hinchazón, puede disminuir el dolor por la fractura de tobillo y prevenirse el daño adicional al tejido blando circundante. La elevación del tobillo y la colocación de hielo sobre la zona afectada pueden ayudar a limitar la hinchazón.

Entablillado

Es posible que sea necesario colocar un entablillado para soportar el tobillo quebrado. El entablillado usualmente debe usarse por varios días. El entablillado deja espacio para que se acomode la hinchazón. Si el tobillo dañado no está desplazado, el entablillado se puede aplicar de inmediato sin mover el tobillo quebrado. No obstante, si se desplazan los huesos o se disloca la articulación del tobillo, se realiza una reducción cerrada mientras se coloca el entablillado. Este tratamiento implica disponer los huesos de la tibia o el peroné y la articulación del tobillo para mejorar la posición y disminuir el dolor del tobillo. Este tratamiento puede requerir algún tipo de anestesia.

Hacer reposo/No soportar peso

La mayoría de los pacientes debe realizar reposo por un determinado periodo sin soportar peso con el tobillo. Las muletas, andadores y sillas de rueda permiten a los pacientes no poner peso sobre el tobillo. Muchos factores pueden determinar cuál es la mejor opción para un paciente en particular. El tipo de fractura de tobillo determinará cuándo pueden los pacientes comenzar a pararse y caminar con el tobillo lesionado. En muchos casos, el paciente no puede poner peso sobre el tobillo durante varios días, semanas o incluso meses. El especialista ortopédico en pies y tobillo es quien debe tomar esta determinación.

Inmovilización con yeso/bota ortopédica para fractura

Algunas fracturas de tobillo pueden ser tratadas sin cirugía. Se trata generalmente de lesiones en las que un hueso se desplaza mínimamente. Tales fracturas pueden ser tratadas simplemente con un periodo de inmovilización. Una vez que la hinchazón inicial mejora con los primeros días, se puede aplicar un yeso o una bota ortopédica para fractura en el tobillo con el objeto de protegerlo e inmovilizarlo de manera adecuada. Tanto el yeso como la bota pueden brindar una protección adecuada al tobillo. El yeso no se puede mojar ni quitar sin la ayuda de herramientas especiales. La bota se puede quitar para bañarse y dormir. El tipo de fractura y el criterio del médico determinarán el mejor tipo de inmovilización. El yeso o la bota deben usarse hasta que la fractura cicatrice completamente, lo que normalmente toma dos a tres meses.

Cirugía

La necesidad de realizar o no una cirugía en un paciente depende en gran medida del aspecto de la articulación del tobillo en la radiografía y en el tipo específico de fractura. Las fracturas que presentan un amplio desplazamiento y las fracturas de la tibia y el peroné normalmente requieren cirugía. Restaurar la alineación del hueso quebrado es fundamental para una recuperación completa porque si una fractura no se cura de manera adecuada puede desarrollarse artritis de tobillo. La mejor manera de reducir el riesgo de artritis es restaurar el tobillo a la posición normal en la medida de lo posible.

El tratamiento quirúrgico se conoce como cirugía de reducción abierta y fijación interna, o CRAFI. Se realiza una incisión externa o lateral en el tobillo si el hueso del peroné está quebrado. Se realiza una incisión interna o media en el tobillo si el hueso de la tibia distal está quebrado. Los huesos lesionados se disponen correctamente a través de estas incisiones y se mantienen en su lugar con placas y tornillos de metal. A medida que el tobillo cicatriza después de la cirugía, se protege la articulación restringiendo las actividades y usando un yeso o una bota ortopédica para fractura. El yeso o la bota deben usarse hasta que la fractura cicatrice completamente, lo que normalmente toma dos a tres meses.

Rehabilitación

La rehabilitación de una fractura de tobillo puede comenzar poco tiempo después del tratamiento (quirúrgico o no quirúrgico) de la fractura mediante el uso de diferentes tipos de inmovilización que permiten el inicio temprano del levantamiento de peso o ejercicios. Como alternativa, la rehabilitación, incluido el uso de fisioterapia o de terapias manuales, puede comenzar luego del período de inmovilización.

En la revisión se incluyeron 38 estudios con un total de 1896 participantes. La mayoría de los ensayos estaban potencialmente sesgados.

Tres estudios examinaron las intervenciones de rehabilitación que comenzaron durante el período de inmovilización después del tratamiento no quirúrgico. Hay algunas pruebas muy limitadas del beneficio a corto plazo de un tipo de tobillera en comparación con inmovilización con yeso u ortesis. No hubo ninguna evidencia para la hipnosis.

Treinta estudios investigaron las intervenciones de rehabilitación que comenzaron durante el período de inmovilización después del tratamiento quirúrgico. Diez de los mismos compararon el uso de un tipo removible de inmovilización combinada con ejercicio con inmovilización con yeso solo. Hay algunas pruebas de los mismos de que el uso de una tobillera o una férula removible para poder realizar ejercicios suaves del tobillo durante el período de inmovilización puede mejorar el retorno a las actividades normales, aliviar el dolor y mejorar el movimiento del tobillo. Sin embargo, también puede aumentar la incidencia de eventos adversos (tales como problemas con la herida quirúrgica). El inicio de la caminata de forma temprana también puede mejorar levemente el movimiento del tobillo. Un estudio pequeño y sesgado mostró que la neuroestimulación, una modalidad de electroterapia, puede ser beneficiosa a corto plazo. Hubo pruebas escasas y no concluyentes sobre qué tipo de apoyo o inmovilización presentó más beneficios.

Cinco estudios investigaron diferentes intervenciones de rehabilitación que comenzaron después del período de inmovilización. No hay pruebas de una mejoría en la función en cuanto al estiramiento o la terapia manual cuando cualquiera de los mismos se agregan a un programa de ejercicios, o en cuanto a un programa de ejercicio cuando se lo compara con la atención habitual. Un estudio pequeño y potencialmente sesgado encontró la reducción de la tumefacción del tobillo después de la diatermia de onda corta pulsada no térmica en comparación con térmica.


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